介護保険負担限度額認定申請書
年 月 日 （申請先）
野木町長 様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ 被保険者番号
個人番号
生年月日 明・ 大 ・ 昭 年 月 日 性別 男 ・ 女
住 所
電話番号 入所（院）した介護
保険施設の所在地及
び名称（※） 電話番号
入 所 （ 院 ） 年 月 日
( )※ 昭 ・ 平 年 月 日 （※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要 です。
配偶者の有無 有 ・ 無
左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載 不要です。
配 偶 者 に 関 す る 事 項
フ リ ガ ナ 氏 名
生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 個人番号
住 所
電話番号 本 年1月 1日 現
在の住所（現住所 と異なる場合）
課税状況 市町村民税 課税 ・ 非課税 収入等に
関する申告
□
生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者□
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額８０万円以下です。□
市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額８０万円を超えます。預貯金等に 関する申告
□
預貯金、有価証券等の金額の合計が※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり1000万円（夫婦は2000万円）以下です。預貯金額 円 有価証券 （ 評 価 概 算 額）
円 その他（ 現 金 ・ 負 債を含む）
( )※
円
申請者
氏名
連絡先
申請者住所 本人との関係
申請者が本人の場合には、下記について記載は不要です。 注意事項
（１） この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係者を含みます。 （２） 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。 （３） 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
同 意 書
野木町長 様
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信
託会社その他の関係機関
(
以下｢銀行等｣という。
)
に私及び配偶者
(
内縁関係の者を含む。
以下同じ。
)
の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め
ることに同意します。
また、野木町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者
が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年 月 日
＜ 本人＞
住所
氏名 印
＜ 配偶者＞
住所
